Keskustan puheenjohtajan Juha Sipilän kuiskaus urheilu- ja kulttuuriministeri, vasemmistoliiton puheenjohtaja Paavo Arhinmäelle osinkoverouudistuksen epäkohdista johti laajaan julkiseen keskusteluun. Julkinen keskustelu ja vahva poliittinen paine sai kuuden hallituspuolueen puheenjohtajat arvioimaan tehtyjä päätöksiä uudestaan.
Yhteisö- ja osinkoverouudistus oli vain yksi kärjistynyt ongelma hallituksen pohjattomassa ristiriitakaivossa. Sen sijaan sosiaali- ja terveydenhuollon (sote) rakenteiden uudistaminen on ollut tuomittu epäonnistumaan jo hallitusohjelman kirjoituksesta lähtien.
Ongelma 1, hallitusohjelman valuviat ja ministereiden erimielisyys
Kuntauudistuksen piti olla työväline sote-rakenteiden uudistamiseksi ja näiden kahden uudistuksen tuli kävellä rinnakkain kohti auringonlaskua.
Todellisuudessa nämä kaksi uudistusta ovat potkineet toisiaan nilkoille koko matkan ja sote-uudistuksesta on muodostunut työväline kuntauudistuksen edistämiseksi.
Hallitusohjelmassa linjataan, että sote-palveluiden järjestämis- ja rahoitusvastuu säilytetään kunnilla. Poikkeustapauksissa voidaan vaihtoehtona käyttää kuntien yhdessä muodostamia sote-alueita.
Kaikille on täysin selvää, että luonnollisiin työssäkäyntialueisiin perustuvia vahvoja peruskuntia, jotka täyttävät hallitusohjelman kriteerit, ei tule tähän maahan muodostumaan yhden käden sormia enempää. Ainakaan tällä vaalikaudella. Näin ollen erillisestä poikkeuksesta (sote-alue) on muodostunut poikkeuksen sijaan sääntö.
Kun sote-palveluita ei voida järjestää kuntaperustaisesti, hallitus on ajatunut sisäiselle törmäyskurssille, jossa kunta- ja sote-uudistus ovat joutuneet toinen toisiaan tukevista hankkeista toinen toisiaan talloviksi hankkeiksi.
Suurin osa kansanedustajista ei ymmärrä edes sosiaali- ja terveyspolitiikan alkeita. Ne harvat, jotka ymmärtävät, ovat yksi toisensa jälkeen vahvistaneet seuraavan kannon olevan hallituksen kaskessa:
A) Osa kokoomuksen ja demarien ministereistä haluaa edetä kuntauudistus edellä ja käyttää sote-uudistusta vain kiristysruuvina kuntaliitoksiin pakottamisessa. (Eli jos kunta x ei liity kunnan y kanssa, kunnalta x viedään pois oikeus sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen, jolloin kunta x maksaa kunnalle y sote-palveluiden järjestämisestä, mutta kunnalla x ei ole vaikutusmahdollisuutta siihen, minkälaisia päätöksiä palveluiden järjestämisestä kunta y tekee.)
B) Osa kokoomuksen ja demarien ministereistä haluaa korjata sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden ongelmia ilman, että sote-uudistus uhrataan kuntauudistuksen alttarilla. (Eli kiinnitetään ensisijaisesti huomiota siihen, miten sote-pavelut voidaan järjestää koko maassa yhdenvertaisesti kaikille riittävän suurilla väestöpohjilla, jolloin tuleva kuntarakenne ei määrittäisi sote-palveluiden järjestämistapaa.)
Kun pääministeri- ja valtiovarainministeripuoleen välillä ja sisällä on ylitsepääsemättömiä linjaristiriitoja, on lopputulos nähtävissä loputtomana ongelmien suona, josta juuri kukaan ei ota enää selvää.
Ongelma 2, demareiden sote-linjaus johtaa palveluiden ulkoistamiseen
Olen hämmästellyt läpi uudistuksen sitä, että etenkin demarit ovat puolustaneet 20 000 ihmisen kuntien sote-palveluiden järjestämisvastuuta ja puhuvat samaan aikaan siitä, että sote-palveluita ei saisi ulkoistaa. Demarit siis vastustavat omaa linjaansa?
Jos sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttamiseen vaadittu väestöpohja on liian pieni (20 000), kunta on nopeasti vararikossa eikä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdistämistä voida toteuttaa. Tällöin kunnat ja kuntapäättäjät ahdistetaan nurkkaan ja heidät pakotetaan käytännössä ulkoistamaan sote-palvelut. Yksityinen sosiaali- ja terveydenhuoltoa tarjoava yritys pystyy toimimaan samaan aikaan kymmenen kunnan alueella ja saa näin toiminnalleen riittävän (200 000) väestöpohjan.
Hyvä peruspalveluministeri, toivottavasti ymmärrät tämä yhtälön, ei pitäisi olla liian vaikeaa.
Jotta hallitusohjelman sote-palveluiden uudistamiselle asetetut tavoitteet voitaisiin toteuttaa, tulisi uudistukselle asettaa seuraavat poliittiset reunaehdot:
A. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen raja pitää poistaa
Kun perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito ovat saman järjestäjän vastuulla, palveluketjut saadaan saumattomiksi ja potilaiden pompottelu vähenee. Resursseja pystytään suuntaamaan perustasolle ja ennaltaehkäisyyn, mikä alentaa kokonaiskustannuksia.
B. Monikanavainen rahoitusjärjestelmä on purettava
Näin pitkiä leikkausjonoja ei kannata pitää yllä, kun sairaslomakustannuksia ei pystytä vyöryttämään toisen maksajan (Kela) piikkiin.
Julkinen raha pitäisi saada ohjattua julkiseen terveydenhuoltoon, etenkin heikossa hapessa olevaan perusterveydenhuoltoon. Nyt lääkärit ja resurssit ohjautuvat yksityiselle sektorille, työterveyshuoltoon ja sairaaloihin ja kunnat ovat perusterveydenhuoltonsa kanssa kusessa.
C. Sote-palveluista vastaavan järjestäjän täytyy olla riittävän suuri
Terveydenhuollon kokonaisuudesta vastaavan tahon on oltava riittävän suuri, jotta se kykenee vastaamaan sille annetuista tehtävistä. Väestöpohjan on oltava pääsääntöisesti 200 000 ihmistä tai enemmän. Näin myös vaativan tason hoidot ja ympärivuorokautinen päivystys on
järkevästi hoidettavissa.
Ongelma 3, poliittinen ohjaus ja asiantuntijatiedon ohittaminen
Ei ole mitään järkeä tehdä sellaista uudistusta, joka ei vastaa sille asetettuihin tavoitteisiin, purkaa nykyjärjestelmän toimivimmat osat (sairaanhoitopiirit), laittaa koko sote-kentän blenderiin, jonka jälkeen kukaan ei oikein ymmärrä kokonaisuutta eikä hahmota omaa paikkaansa siinä. Ja mikä olennaisinta, uudistus ei puutu sote-järjestelmän rahoituskysymyksiin.
Kaikkein hassuinta on, että toimiva sote-malli olisi kyllä mahdollista rakentaa jo nyt tehdyn työn pohjalta, jos hallitus ei olisi niin syvissä ristiriidoissa.
Peruspalveluministeri asetti 21.3.2012 niin kutsutun palvelurakennetyöryhmän selvittämään kolme vaihtoehtoista mallia suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiseksi.
Palvelurakennetyöryhmä teki työtä käskettyä ja julkaisi jo 25.6.2012 väliraportin, jonka pohjalta tehtiin päätökset jatkotyön pohjaksi.
Palvelurakennetyöryhmän työ oli vahvasti poliittisesti ohjattua (tehtävänannossa oli määritelty hallitusohjelman kirjaukset, joiden pohjalta valmistelutyö on tehtävä)
http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1814436
Palvelurakennetyöryhmä pääsi yksimielisyyteen jatkotyöstä, koska keskeiset kysymykset palveluiden järjestämisvastuista ja vaadittavista väestöpohjista jätettiin auki.
Entinen sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikkö, Kari Välimäki, jätti alkusyksystä 2012 "testamenttinsa" siitä, miten sote-uudistus tulisi tehdä ja jätti kansliapäällikön tehtävät.
Välimäen malli perustui 20-sotealueeseen ja viiteen erityisvastuualueeseen. 20 sote-aluetta ottaisivat hoitaakseen vastuukuntamallin kautta lähialueidensa sote-palvelut ja viisi erityisvastuualuetta hoitaisivat lähinnä tutkimus-, koordinaatio ja kaikkein haastavimpia erikoissairaanjoidon tehtäviä.
Henna Virkkunen (Ksml 26.8.), peruspalveluministeri Maria Guzenina-Richardson ja sosiaali- ja terveysministeri Paula Risikko (HS, 25.8.) väittivät, että sosiaali- ja terveysalueet ovat hallitusohjelman vastaisia.
Tämän kevään kehysriihessä hallitus esitti, että tulevaisuudessa Suomeen muodostetaan noin 20 sote-aluetta, pääasiassa vastuukuntamallin pohjalta. Jepjep.
Kuten ensimmäisen ongelman yhteydessä kuvasin, hallituspuolueiden välisiä ja sisäisiä erimielisyyksiä ei ole saatu sovitettu yhteen. Samaan aikaan käytetään todella voimakasta poliittista ohjausta siitä, minkälaisia linjauksia asiantuntijat saavat tehdä. Tämä johtaa hullunkuriseen tilanteeseen, joka puolestaan ei johda mihinkään.
Palvelurakennetyöryhmä jätti vuoden 2012 lopussa loppuraporttinsa, joka päätyi eriäviin mielipiteisiin. Useat palvelurakennetyöryhmän jäsenet ovat arvioineet, että Kari Välimäen lähdön jälkeen sosiaali- ja terveysministeriöstä on hävinnyt johtajuus, jonka tilalle on tullut ristiriitaisia poliittisia vaatimuksia, jotka ovat vaihtuneet vieläpä tiuhaan tahtiin.
http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1848197
Palvelurakennetyöryhmää seurasi vielä viidelle erityisvastuualueelle lähetettyjen 15 selvitysmiehen raportti, joka luovutettiin 19.3. Peruspalveluministeri komeili joulukuun 2012 Kuntalehden kannessa ja sanoi ratkaisseensa sote-solmun. Parin sivun haastattelussa mainittiin vain yksi konkreettinen asia: UUSI TYÖRYHMÄ.
Jotain peruspalveluministerin kokonaiskäsityksestä kertoo se, että hänen mielestään sote-solmu aukaistaan ensin sillä, että asetetaan 15 selvitysmiestä erityisvastuualueille, ja sitten sillä, että selvitysmiesten loppuraportilla pyyhitään pöytää.
http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1852761
Myös selvitysmiesten raportti oli tehty poliittisen ohjauksen alla ja se päätyi 34 sote-alueen ja viiden erityisvastuualueen malliin.
Hallitus päätti kuitenkin kehysriihessään, että 34 sote-aluetta on liikaa ja tiputti luvun noin 20-alueeseen.
Hallitus kuitenkin unohti sellaisen olennaisen seikan, että 20 sote-aluetta ei ratkaise väestöpohjaan pienuuteen liittyviä ongelmia, jos laajan sote-alueen sisällä voi olla 20 000 ihmisen väestöpohjalla hyrrääviä sote-palveluiden järjestämisvastuussa olevia toimijoita. Tällä tavoin ongelmat eivät poistu mihinkään ja luodaan vain yksi hallinnollinen taso lisää sairaanhoitopiirien tilalle.
Palvelurakennetyöryhmän väli- ja loppuraportin, Välimäen esityksen ja selvitysmiesten raportin pohjalta olisi mahdollista luoda toimiva sosiaali- ja terveyspalveluiden malli. Näyttää siltä, sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistaminen jää seuraavalle hallituskaudelle.
Sote-sanasto:
http://www.stm.fi/palvelurakenneuudistus/kasitteet
